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基本信息患者姓名[患者姓名]性别[男/女]年龄[年龄]住院号[住院号]入院日期[入院日期]主管医生[医生姓名]病史摘要患者[患者姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，夜间及凌晨加重”入院。患者自诉有[具体年限]年哮喘病史，曾多次在本院及其他医疗机构就诊，诊断为支气管哮喘。近期因气候变化及劳累后症状加重，故再次入院治疗。否认有高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。家族中无类似疾病史。查房记录体格检查患者一般情况可，神志清楚，呼吸稍促，双肺可闻及散在哮鸣音。心率正常，律齐，无杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，无水肿。辅助检查血常规白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常肺功能检查FEV1/FVC比值下降，提示存在阻塞性通气功能障碍过敏原检测未发现明显过敏原诊断与鉴别诊断根据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为支气管哮喘。鉴别诊断包括慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、支气管肺癌等。治疗计划给予患者吸氧保持呼吸道通畅使用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、茶碱类药物）以缓解症状使用抗炎药物（如糖皮质激素）以控制炎症加强患者教育指导患者正确使用吸入装置，避免诱发因素定期监测肺功能评估治疗效果查房总结患者在经过一段时间的治疗后，症状有所改善，但仍需继续治疗以巩固疗效。患者及家属对治疗方案表示理解并积极配合。下一步治疗重点是继续控制炎症，缓解症状，提高患者生活质量。同时，需关注患者心理状态，给予必要的心理支持。建议患者定期随访，以便及时调整治疗方案。护理要点保持病房环境整洁避免过敏原定期监测患者生命体征特别是呼吸和心率指导患者正确使用吸入装置确保药物有效吸入加强患者教育提高患者对疾病的认知和自我管理能力注意观察患者病情变化如有异常及时报告医生医嘱继续给予吸氧、支气管舒张剂和抗炎药物治疗加强患者教育和心理支持定期复查肺功能评估治疗效果建议患者避免诱发因素如冷空气、烟尘等定期随访如有不适及时就诊注意事项患者在治疗过程中如出现任何不适或症状加重应及时告知医生患者应遵医嘱按时服药不得自行增减剂量或停药患者应定期清洁吸入装置保持其干净卫生患者家属应积极配合医生的治疗和护理工作共同关注患者的病情变化随访计划出院后一周内电话随访了解患者病情变化及用药情况出院后一个月复查肺功能评估治疗效果根据患者情况制定个性化的随访计划，确保患者得到及时有效的治疗