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引言新生儿入院记录是医疗记录中的重要组成部分，它详细记录了新生儿入院时的健康状况、诊断、治疗方案等信息。书写新生儿入院记录时，应遵循准确、清晰、简洁、全面...

引言新生儿入院记录是医疗记录中的重要组成部分，它详细记录了新生儿入院时的健康状况、诊断、治疗方案等信息。书写新生儿入院记录时，应遵循准确、清晰、简洁、全面的原则，确保信息完整、易于理解。基本信息患儿姓名记录新生儿的全名性别记录新生儿的性别出生日期记录新生儿的出生日期，具体到年、月、日、时、分体重记录新生儿的体重，单位通常为克（g）或千克（kg）身长记录新生儿的身长，单位通常为厘米（cm）头围记录新生儿的头围，单位通常为厘米（cm）入院时间记录新生儿入院的准确时间入院科室记录新生儿入住的科室，如新生儿科、儿科等病史摘要胎龄记录新生儿的胎龄，包括足月、早产、过期产等分娩方式记录新生儿的分娩方式，如自然分娩、剖宫产等分娩过程简要描述分娩过程中的特殊情况，如难产、窒息等出生Apgar评分记录新生儿出生后1分钟、5分钟的Apgar评分母亲孕期情况简要描述母亲孕期的健康状况，如妊娠期高血压、糖尿病等家族史记录家族中是否有遗传性疾病或慢性疾病病史体格检查一般状况描述新生儿的精神状态、营养状况等皮肤描述新生儿的皮肤颜色、皮疹、黄疸等情况头颅检查新生儿头颅大小、形态，有无畸形、血肿等眼、耳、鼻、口检查新生儿五官有无异常，如先天性白内障、听力障碍等心、肺、腹检查新生儿心肺腹部有无异常，如先天性心脏病、肺部感染等四肢及脊柱检查新生儿四肢活动情况，脊柱有无畸形等实验室检查血常规记录新生儿的血常规检查结果，如红细胞、白细胞、血小板等尿常规记录新生儿的尿常规检查结果，如尿蛋白、尿糖等生化检查记录新生儿的生化检查结果，如肝功能、肾功能等特殊检查如有特殊检查，如染色体检查、基因检测等，应详细记录检查结果诊断给出新生儿的初步诊断治疗计划根据诊断制定详细的治疗计划，包括药物治疗、护理措施、喂养方式等如有需要应明确说明需要进一步完善的检查或治疗家属意见医师签名确认记录的真实性和准确性结语书写新生儿入院记录时，务必保持客观、准确、全面的原则，确保信息清晰、易于理解。同时，要尊重患者隐私，避免泄露患者个人信息。通过良好的记录习惯，可以为新生儿的诊断和治疗提供有力支持。