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新生儿入院时记录是医疗记录中的重要组成部分，它详细记录了新生儿入院时的身体状况、病史、家族史、检查结果等重要信息，为后续的诊疗工作提供了重要的参考依据。下...

新生儿入院时记录是医疗记录中的重要组成部分，它详细记录了新生儿入院时的身体状况、病史、家族史、检查结果等重要信息，为后续的诊疗工作提供了重要的参考依据。下面将详细介绍新生儿入院时记录的书写要点和注意事项。基本信息在记录开始时，首先记录新生儿的基本信息，包括：新生儿姓名性别、出生日期、出生体重、身长父母姓名、联系方式入院日期、入院科室、床位号病史采集1. 胎产史记录孕妇的孕期情况，如末次月经日期、预产期、孕期并发症等。详细记录分娩过程，包括分娩方式（自然分娩、剖宫产等）、分娩时间、羊水量、胎盘情况等。记录新生儿的出生情况，如Apgar评分、脐带处理、初生时有无窒息、复苏等。2. 喂养史记录新生儿的喂养方式（母乳喂养、人工喂养、混合喂养），喂养量、喂养次数、喂养时间等。如有特殊喂养需求或喂养困难，应详细记录。3. 生长发育史记录新生儿的生长发育情况，包括体重、身长、头围、胸围等指标的测量值，以及生长发育过程中的异常情况。4. 疾病史详细记录新生儿既往患病情况，如新生儿黄疸、窒息、感染等疾病的发病时间、治疗经过、转归等。如有家族遗传病史，也应一并记录。体格检查1. 一般状况记录新生儿的精神状态、面容、皮肤颜色、温湿度等。观察有无黄疸、发绀、皮疹等异常情况。2. 头部检查新生儿的头颅大小、形状，有无血肿、畸形等。观察前囟、后囟的大小及闭合情况。3. 眼部检查新生儿的眼球运动、瞳孔大小及反应、结膜有无充血等。4. 耳部检查新生儿的耳廓形态、外耳道有无异常分泌物等。5. 鼻部检查新生儿的鼻翼有无煽动、鼻孔有无分泌物等。6. 口腔观察新生儿的口腔黏膜、舌体、牙龈等有无异常情况。7. 颈部检查新生儿的颈部活动度、有无包块或畸形等。8. 胸部检查新生儿的胸廓形态、呼吸运动、心率、心律等。听诊心音、肺音，注意有无杂音或啰音。9. 腹部观察新生儿的腹部形态、有无腹胀、包块等。听诊肠鸣音，注意有无异常杂音。10. 四肢及脊柱检查新生儿的四肢活动度、肌张力等。观察脊柱有无畸形或压痛。辅助检查记录新生儿入院时进行的辅助检查项目及其结果，如血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、B超等。如有异常结果，应详细记录并进行分析。初步诊断及处理计划根据病史采集和体格检查的结果，对新生儿进行初步诊断，并制定相应的处理计划。处理计划应包括治疗方案、护理措施、喂养指导等内容。注意事项书写记录时要客观、真实、准确不得夸大或缩小事实使用专业术语但也要考虑非专业人士的理解能力，尽量用通俗易懂的语言描述记录应详细、全面不遗漏任何重要信息如有特殊情况或需要紧急处理的情况应及时记录并通知医生保护患者隐私避免泄露患者个人信息通过以上步骤和注意事项，可以书写一份完整、规范的新生儿入院时记录，为后续的诊疗工作提供有力支持。